経緯と解決策
事象発生日2024/02/07
レベル
インシデント
カテゴリ滑走路逸脱
飛行段階離陸
技術的な問題の詳細
•39名が登用するエア・ニュージーランドのボンバルディア DHC-8-311(ZK-NEF)が、ティマル(TIU)からウェリントン(WLG)行きのNZ8190便を運航していました。
•滑走路02での離陸滑走中、上昇経路付近に鳥の群れを認めたため、乗務員は高速(対地速度100ノット以上)で離陸を中止しました。
•機体は滑走路端をオーバーランし、前脚が未舗装の軟弱な地面に約5メートル進入した状態で停止しました。
対処結果
•搭乗していた乗客36名および乗務員3名に怪我はありませんでした。
•オーバーランによる機体への重大な損傷は報告されていません。
現在の状況
•最終調査報告書は、飛行の極めて重要な段階において、乗務員間のコミュニケーション不足およびクルー・リソース・マネジメント(CRM)の不全が不具合の原因であったと結論付けました。
•操縦を担当していた副操縦士は、鳥を避けるために機首引き起こし(ローテーション)速度を遅くしたものの、離陸は継続する意図でした。しかし機長はこの動作を離陸中止の決定と誤認し、緊急制動を開始しました。
•乗務員間での意図の共有が欠如していたため、最大離陸中止決定速度を超えた速度での離陸中止に至りました。
フライト情報
便名NZ8190
離陸滑走路02 (TIU)